MDT病例讨论会
为进一步开拓不同学科临床医生综合诊疗思路，积累在解决复杂临床问题中多学科合作模式的工作经验，由医务部主办、手足与显微重建外科承办的第九期MDT病例讨论会日前成功召开。此次讨论议题为“千里之行、始于足下--糖尿病足溃疡保肢治疗体会”。
病例分享
手足与显微重建外科副主任医师葛华平就近两年手足与显微重建外科收治45例WagnerⅢ、Ⅳ级糖尿足溃疡的保肢治疗流程，治疗方法，围手术期不良事件发生率以及糖尿病足溃疡愈后进行梳理和总结。
患者入院后，首先全面评估全身状况、下肢血管条件、血糖控制水平及足部感染程度，评估完成后纳入临床路径规范管理。
展开剩余89%45例患者创面分泌物培养结果显示，感染菌株分布如下：金黄色葡萄球菌12例、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌4例、表皮葡萄球菌4例、铜绿假单胞杆菌4例、奇异变形杆菌4例、阴沟肠杆菌4例、产气克雷白杆菌4例，多重细菌混合感染11例。
根据患者创面情况及坏疽范围，采用个性化保肢手术方式，具体术式、病例数及愈后情况如下:
◆ 跖列截趾术（适用于单个足趾坏疽，踇趾除外）5例，创面平均愈合时间（创面完全上皮化）8.5周；
◆ 剔骨皮瓣覆盖术（适用于踇趾坏疽）5例，平均愈合时间10.4周；
◆ 局部皮瓣转移术6例，平均愈合时间12.6周；
◆ 截趾联合游离植皮术9例，平均愈合时间14.3周；
◆ 经跖骨平面截趾联合剔骨皮瓣术6例，平均愈合时间18.7周；
◆ 经跖骨平面截趾联合小腿皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣术8例，平均愈合时间28.6周；
◆ 经跖骨平面截趾联合游离股前外侧皮瓣移植术1例，术后出现皮瓣部分坏死，目前已治疗20周，遗留前足3cm×2cm肉芽创面未愈合；
◆ 足跟部皮肤坏疽患者采用腓肠神经营养血管筋膜蒂皮瓣转移术5例，平均愈合时间22.6周。
讨论问题：
病例汇报后，葛华平副主任医师结合临床中面临的疑难病例、棘手问题及糖尿病足溃疡治疗前沿技术，归纳提出四大话题：
1、当患者膝下动脉流出道严重闭塞，出现沙漠足样改变时，是否仍有手术机会重建下肢血运，骨膜牵张技术、胫骨横向骨搬运技术是否适用；
2、基因治疗、干细胞移植技术能否为糖尿病足治疗带来革命性进展；
3、当患者合并糖尿病肾病所致严重低蛋白血症时，如何有效纠正负蛋白平衡，改善营养不良状态；
4、对于合并多重细菌感染的骨髓炎，抗生素应如何规范使用。
与参会专家从各角度对病例展开剖析，进行充分讨论。
专家解读：
感染疾病科
王磊主任医师
糖尿病足合并骨髓炎的抗感染治疗极为复杂，其难点在于细菌在坏死骨表面形成生物膜阻碍抗生素渗透与免疫系统清除、下肢动脉闭塞或严重狭窄导致局部缺血及抗生素在感染骨组织中难以达到有效的血药浓度、患者免疫功能低下致使感染容易复发、迁延难愈，因此糖足合并骨髓炎的抗感染治疗必须建立在严格控制血糖，血管外科解决下肢动脉闭塞、严重狭窄，手与显微重建外科对于足部创面彻底清创、感染死骨摘除、创面有效覆盖后，开云官方app下载依据足部创面脓液培养结果精准选用敏感抗生素；针对多种细菌混合感染的糖足骨髓炎应需制定最有效、最精简、毒性最小的方案，例如在MRSA感染合并糖尿病肾病的情况下，应首选利奈唑胺以规避万古霉素的肾毒性，同时建议结合临床症状、实验室指标及SPECT/CT影像学表现建立综合评估体系，以实现对抗感染疗程的可靠与精准把控。
肾内科
李颖主任医师
糖尿病肾病（DKD）引发的低蛋白血症会导致糖尿病足溃疡创面组织水肿、缺氧及微循环障碍加重，同时造成免疫防御体系崩溃，使足部感染恶化甚至引发严重全身感染，因此纠正DKD导致的蛋白代谢失衡至关重要。治疗应基于eGFR分期综合考量：控制血糖宜选用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂以发挥肾脏保护作用，二甲双胍需谨慎使用，合并高血压时首选ACEI/ARB类药物，并会同营养科制定优质低蛋白饮食方案以减轻肾脏负担；特别是对于DKD G4/G5期透析且伴有严重低蛋白血症（≤25g/L）的糖尿病足坏疽患者，应积极纠正低蛋白血症，改善营养不良及内环境，从而有效降低保肢治疗的围手术期风险。
内分泌科
陈雨主任医师
针对糖足溃疡的基因治疗旨在通过载体将治疗性基因递送至创面局部，以调节微环境并促进血管新生、肉芽组织形成及再上皮化，而干细胞（特别是间充质干细胞）则通过多向分化、旁分泌和免疫调节机制实现全面修复，但目前上述技术均面临 “前景好、基础研究多、临床转化少” 的现状，开云app少数进入临床的技术仍处于三期试验阶段，距离广泛推广尚远；鉴于糖足患者经济能力及当前DGR支付政策，如何整合现有资源，探索既合理、合规、合情又行之有效的治疗策略，是当前值得深思的现实问题。
骨科
张亮副主任医师
鉴于糖尿病足溃疡治疗难度大、风险高，对团队的专业性、前瞻性及敬业精神均提出了极高要求，而目前天津地区虽患者基数庞大，但各大医院的诊疗技术与国内先进中心相比仍存在一定差距，因此必须秉持“它山之石，可以攻玉”的开放心态，坚决摒弃故步自封、闭门造车的落后思想，切实落实“走出去、迎进来”的学习理念，不断提升专业水平，从而为广大糖足患者提供更加高效、优质的诊疗服务。
血管外科
李艳奎主任医师
绝大多数糖尿病足溃疡患者伴有下肢动脉硬化闭塞或严重狭窄，尽管随着药物涂层球囊、切割球囊及血管内碎石球囊等膝下动脉 PTA 技术的长足进步，显著提高了血运重建的成功率并为复杂流出道病变带来了希望，但恢复下肢动脉供血始终是糖足治疗的基石；在下肢动脉供血障碍未解除前，严禁对坏疽创面进行彻底清创，以规避因局部出血诱发微血栓形成、进而加重足部缺血的风险。
医学影像科
刘辉佳副主任医师
糖尿病足溃疡合并骨髓炎的诊断需精准明确，由于糖尿病足常由周围血管病变和神经病变共同导致，而糖尿病周围神经病变引发的 Charcot关节在急性期表现出的红、肿、热症状极易与严重感染混淆，因此鉴别诊断尤为关键；X线片作为首选且最重要的影像学工具，结合 MRI及核素骨扫描，不仅有助于早期发现病变，更能有效区分Charcot关节与骨髓炎，从而为制定准确的治疗方案提供依据。
手足与显微重建外科
{jz:field.toptypename/}苗平主任医师
糖尿病足溃疡治疗周期长、并发症多且保肢难度大，专科治疗旨在通过精准选择截趾平面以避免大截肢、合理应用VSD及载药抗生素骨水泥控制局部感染、审慎采用皮瓣及植皮技术促进足部溃疡创面尽早愈合、保留患足功能长度，恢复患足部分负重、行走功能、配合术后减压支具或鞋垫以预防复发。
尽管骨膜牵张及胫骨横向骨搬运技术在南方部分医院应用较多，其核心理论是胫骨髓内减压和缓慢骨、骨膜牵引促进膝下侧支循环的建立、改善足部血供、促进创面愈合。但因存在胫骨感染、截骨不愈合等问题，且受限于缺乏大数据支持、适应症模糊以及严重感染下能否有效建立侧支尚存争议，目前下肢动脉PTA仍是重建血运的主流。
我院作为综合性三甲大学医院，应充分整合多学科优势，构建高效流畅的MDT诊疗模式，在主流技术框架下不断优化保肢策略，定能在提高保肢成功率、减少围手术期并发症及改善患者预后方面取得卓越成效。
科室介绍：
天津医科大学第二医院手足与显微重建外科集医疗、教学、科研为一体，是天津地区为数不多的独立开展显微重建与手足疾病的新兴科室。科室配备国内外一流的高精度显微镜、MINI移动X线C臂成像机、腕关节镜以及ICG荧光成像系统PDE等先进医疗设备。目前，科室拥有医护人员20名，其中包括主任医师1名、副主任医师2名、主治医师3名。科主任苗平及其团队骨干人员曾成功完成天津市首例双手十指完全离断再植手术，且十指全部成活，被天津电视台、天津日报、每日新报等主流媒体报道。
主要业务及特色技术
手足部疾病诊疗
1.手足部位急慢性损伤：包括手、腕及足踝部骨折，手足部各类开放性损伤，手足部急慢性感染及各类退行性疾病，跟腱断裂，踝关节慢性不稳的手术治疗等；
2.手足畸形矫正：包括踇外翻畸形、多指（趾）畸形、并指（趾）畸形、巨指（趾）畸形、重复拇指畸形、平足症、高弓足等；
3.周围神经损伤及卡压征：包括臂丛、桡神经、尺神经、正中神经等损伤，以及四肢周围神经卡压，如肘管综合征、腕管综合征、跗管综合征、梨状肌综合征及腓总神经卡压综合征等的显微外科手术治疗；
4.微创踇外翻畸形矫正：结合中医正骨手法，采用“温氏手术”对踇外翻畸形进行微创手术矫正，具有切口无需缝合、术后当天即可下地负重等优势；
5.小关节镜技术：应用小关节镜技术微创治疗各类腕关节退行性病变以及急慢性损伤，如TFCC损伤、腕部骨折等，以及手指（趾）关节、踝关节疾病及急慢性损伤。
显微修复重建
1.四肢创伤修复及功能重建：包括断指（肢）再植、组织块离断再植（如头皮撕脱伤再植、阴茎离断再植等）、足趾移植再造手指，以及肢体长骨节段性缺损的游离骨瓣或骨搬移修复。
2.肢体急慢性创面的皮瓣修复：包括应用各种穿支皮瓣修复褥疮、糖尿病足、下肢动脉硬化栓塞症等所致的慢性溃疡创面，以及各类创伤所致的肢体皮肤软组织缺损；
3.即将拓展的新项目：
肢体淋巴水肿显微外科治疗：应用淋巴-静脉吻合超级显微外科技术治疗肿瘤术后肢体淋巴水肿。
主办科室 | 医务部
承办科室 | 手足与显微重建外科
编辑丨党委宣传科
审核 | 邹颖
投稿邮箱丨xck20108@126.com
发布于：北京市
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